Sito a cura dei Dottori
Umberto Molini e Alessandro Fedi
hanno collaborato i Dottori
Marco Rossi e Enzo Rossi

IMPLANTOLOGIA DENTALE

L’implantologia del 2.000 corona il sogno comune degli operatori dentali e dei pazienti: ricostituire il patrimonio dentale perduto in modo pressoché analogo a quello naturale senza più ricorrere a fastidiose per quanto sofisticate protesi rimovibili (cosiddette protesi mobili conosciute come dentiere o scheletrati) o a protesi fissate ai denti prossimi a quelli perduti con parziale demolizione di questi ultimi ad uso di pilastri (i cosiddetti ponti).
Contrariamente ad una credenza tuttora comune tra i pazienti odontoiatrici in Italia, nella maggioranza dei casi l‘intervento di implantologia non è difficile né doloroso e costoso e presenta una percentuale di successo molto elevata, non comune in medicina. Viceversa in alcuni casi resi meno facili da motivi che più avanti analizzeremo l’intervento sarà più complesso e per questo meritevole di una attenta considerazione per evitare rischi d’insuccesso.

Che cos’è l’ implantologia dentale?

L’implantologia dentale consiste nell’inserimento nell’osso mascellare o mandibolare (privo del dente naturale) di pilastri che, una volta integrati nell’osso stesso, potranno supportare un dente artificiale idoneo a svolgere la sua funzione.

Come è fatto un impianto dentale?

I pilastri in titanio sono oggi per lo più cilindrici, di varia lunghezza e diametro per potersi adattare alle diverse configurazioni del segmento d’osso disponibile al loro inserimento. Sono costruiti in titanio, metallo di larghissimo uso in chirurgia per la sua neutralità biologica che ne assicura l’accettazione dell’ organismo. La loro superficie è trattata in modo da esaltare la possibilità di OSTEOINTEGRAZIONE (ovvero dell’incorporamento totale nella compagine ossea) che in ricerca è stata ben studiata ed accertata grazie alla microscopia elettronica: il RIGETTO in implantologia dentale NON ESISTE, non essendoci alcuna possibilità di reazione immunologica sfavorevole come succede nei trapianti eterologhi (da donatori). Gli impianti dentali hanno superato negli ultimi anni anche la prova clinica con dei controlli longitudinali sui pazienti sottopostivi che ne hanno assicurato l’affidabilità. Essi devono essere prodotti e confezionati a norma di legge europea e vengono pertanto accompagnati da un certificato che può essere visionato e conservato dal paziente a sua garanzia. L’implantologia dei dentisti pionieri, che spesso disegnavano e facevano fabbricare in proprio impianti dalle fogge più disparate e con metalli variamente trattati, è definitivamente tramontata e con essa quella larga parte d’insuccessi che influenza ancora negativamente taluni pazienti. I migliori impianti moderni sono accessoriati con un ricco corredo di connettori al dente artificiale che sorreggeranno, in modo da assicurare oltre che una detergibilità perfetta anche un’estetica ottimale rispetto al contorno gengivale sottostante. Quest’ultimo fattore è determinante per un buon esito dell’intervento nelle zone scoperte dal sorriso. A seconda delle situazioni e del modello di impianto l’intervento chirurgico vero e proprio può essere effettuato in un solo tempo (lasciando alla fine dell’inserimento endosseo dell’impianto una piccola porzione dello stesso, che poi servirà di connessione al dente, al di fuori della gengiva) o in due tempi, essendo il secondo tempo molto più semplice e breve del primo (una piccola incisione gengivale utilizzata per esporre nel cavo orale la parte più esterna dell’impianto al fine di connetterla ad un dente di porcellana o vetropolimero). Quindi si parla nel primo caso di immersione parziale e nel secondo di immersione totale , sottintendendo che ci si riferisce al tessuto gengivale perché è ovvio che l’immersione endossea c’è sempre e comunque. Dopo l’intervento chirurgico occorre aspettare un tempo variabile e comunque non superiore a quattro mesi per poter procedere alla protesizzazione ovvero al CARICO IMPLANTARE con un dente artificiale in metalloceramica, in resina oppure in vetropolimero, tutti materiali di elevato valore estetico. La connessione può avvenire in varie modalità, a seconda del tipo d’impianto, delle necessità del paziente e delle abitudini del protesista e consiste per lo più in avvitamento o cementazione .

Può fallire un dente impiantato?

Dopo quanto suddetto bisogna chiarire i principali motivi per cui un intervento di implantologia è fallibile o addirittura controindicato.

1) Non devono sottoporsi a implantologia pazienti che non siano stati educati con successo ad un elevato tenore di igiene orale domiciliare, né parimenti che non acconsentano ad un controllo professionale cadenzato (attuato dall’ igienista dentale diplomata) della loro igiene. Questo perché la resistenza all’infezione causata dalla placca batterica di un’unità implantoprotesica è molto minore che per un dente naturale essendo diverso il loro relativo apparato di sostegno. La radice di un dente naturale è infatti connessa con l’osso attraverso la mediazione del LIGAMENTO PARODONTALE, assente invece lungo il cilindro di titanio che per l’appunto si osteointegra cioè si raccorda direttamente all’osso. L’osso di sostegno dentale e implantare è particolarmente vulnerabile alle infezioni ma, nel caso degli impianti, viene difeso solo dal manicotto gengivale per la mancanza del legamento parodontale costituito da un resistente tessuto connettivale. Sempre per lo stesso motivo la placca batterica, una volta passata la porta gengivale si propaga rapidamente lungo l’impianto diffondendo l’infezione all’osso più profondo. La biologia della resistenza all’infezione è quindi in linea di principio più sfavorevole, anche se alcune ricerche hanno suggerito che i germi in causa siano diversi per denti e per impianti e che non ci sia correlazione per esempio tra pregressa PIORREA e rischio implantologico. In attesa che la ricerca,molto attiva in questo campo, ci dia risultati più definitivi e sicuri, è lo stesso buon senso comune ad imporre il massimo rispetto igienico di un implantoprotesi.

2) Non devono sottoporsi ad implantologia pazienti affetti da malattie sistemiche, diabete non compensabile con terapia appropriata, disturbi della coagulazione o sottoposti a radioterapia. L’osteoporosi generalizzata non è una controindicazione assoluta perché in realtà la mandibola è per lo più risparmiata da questa patologia. In questi casi l’insuccesso è prevedibile a priori e quindi piuttosto si dovrebbe parlare di impossibilità di successo a livello diagnostico che eviti un sicuro insuccesso operativo.

La perdita dei denti naturali è sempre stato un evento invalidante, sia per la funzione che per l’estetica della bocca; il ripristino prima dell'avvento dell'implantologia dentale era reso possibile solo per mezzo protesi fissate ai denti contigui a quelli mancanti: un intervento demolitivo che ne prevedeva la limatura per accogliere le corone che avrebbero sorretto il dente mancante.

Quando numero e qualità dei denti naturali non era favorevole alla costruzione di protesi fisse, la sostituzione dei denti mancanti prevedeva, invece, l'applicazione di protesi mobili parziali o totali.
Tali apparecchi oggi vanno scomparendo grazie ai progressi fatti nel campo della prevenzione di carie dentarie e parodontopatie che hanno ridotto la perdita di elementi dentali ma anche per merito dell'implantologia che ne ha permesso la stabile sostituzione, anche nei casi di perdita completa. L’implantologia dentale è una disciplina chirurgica che ha lo scopo di ricostituire gli elementi dentali mancanti attraverso l'inserimento nell'osso mascellare e mandibolare di radici artificiali in materiale metallico, ceramico o sintetico.

Con l'avvento dell'implantologia non è stato più necessario coinvolgere denti integri per sostituire denti mancanti, né applicare dentiere o comunque manufatti mobili. L’impianto dentale in qualità di radice artificiale inserita stabilmente nell’osso riesce a sostenere validamente una capsula singola o un ponte, oppure può fare da eccellente ancoraggio ad una dentiera instabile o mal tollerata dal paziente.

L’impianto dentale inoltre riproduce quello stimolo funzionale tipico della radice naturale sull’osso, che gli permette di mantenere nel tempo forma e anatomia, evitando perciò il processo di riassorbimento che consegue alla perdita dei denti e che è ancora più marcato sotto la pressione delle dentiere.

I vantaggi dell’implantologia dentale sono quindi:

1) Sostituzione del dente o dei denti mancanti in modo funzionale, estetico, duraturo nel tempo e predicibile nel successo.

2) Conservazione dell’integrità dei denti naturali vicini ai denti mancanti che non vengono coinvolti nella protesi.

3)Ricostruzione e conservazione dell’anatomia di osso e gengive delle arree edentule.

Fin dall'antichità si è cercato di sostituire gli elementi dentari mancanti mediante l’inserimento nell’osso di radici artificiali che consentissero il sostegno di un dente. L’implantologia meno recente ha utilizzato impianti di forme varie con lo scopo di assicurare sempre maggiore stabilità nelle diverse zone delle ossa mascellari prive di denti: viti, lame, aghi, dischi, griglie, cilindri e costituiti da materiali diversi, secondo quelle che erano le conoscenze del tempo. Oggi, la moderna implantologia, sostenuta da una rigorosa ricerca scientifica, ha dimostrato che la forma più idonea per un impianto è quella che simula la radice di un dente naturale, che presenta delle spire tipo vite sulla sua superficie, per assicurare quella stabilità primaria di tipo meccanico essenziale all’integrazione dell’impianto nell’osso.

La ricerca scientifica ha dedicato la sua attenzione non solo al miglioramento della forma degli impianti, ma anche, ed in particolare, ai materiali costituenti e alla superficie che va a contatto con l’osso. L’impianto a vite con forma radicolare può essere di varia lunghezza e diverso diametro per poter utilizzare la maggior quantità di osso disponibile.

Il materiale per implantologia oggi utilizzato e accettato dalla comunità scientifica internazionale è il titanio, un biomateriale.

I biomateriali utilizzati in campo medico che interagiscono con il sistema biologico (osseo) sono classificati come biotollerati, bioinerti, bioattivi.

Biotollerati: presentano tessuto fibroso tra impianto e osso

Bioinerti: presentano contatto diretto osso-impianto (es. titanio)

Bioattivi: presentano connessione chimico-fisica tra osso e impianto

Per l’utilizzazione di un biomateriale in implantologia sono necessarie due condizioni: la biocompatibilità e le caratteristiche meccaniche

Il titanio offre sia una buona biocompatibilità, in quanto bioinerte sia un’ottima resistenza al carico e alla corrosione.

Negli anni 70-80 gli studi scientifici ci hanno fatto comprendere la relazione intima tra osso e impianto ed è stato coniato il termine osteointegrazione, che sta a significare quel contatto diretto tra osso ricevente e il titanio.

La superficie dell’impianto è stato oggetto di studio negli anni ’90 e i ricercatori hanno cercato di dare una risposta alle esigenze di una migliore integrazione tra vari tessuti ossei e superfici implantari.

Il risultato è stato quello che gli impianti di titanio con la superficie ruvida, particolarmente trattata e preparata, rispondevano con maggiore successo rispetto a quelli in titanio con superficie liscia, specialmente nell’osso più “tenero” o di qualità inferiore.

Tutte queste conoscenze ci consentono di poter affermare che gli impianti dentali possono essere applicati in assenza di “rigetto”, in quanto non esiste reazione immunologica avversa, e con grande predicibilità, con successi chirurgici vicini al 100% grazie alle nuove superfici trattate.

La moderna implantologia, con l’ausilio di materiali e superfici che riescono ad integrarsi con l’osso anche nelle condizioni meno vantaggiose, permette di risolvere quasi ogni caso di edentulia (mancanza di denti) sia parziale che totale. Tutti, praticamente sono soggetti che possono ricevere impianti.

Esistono però delle controindicazioni, ovvero condizioni in cui viene sconsigliata l’implantologia, e queste possono essere assolute o relative, di carattere generale o locale, oppure temporanee o permanenti.

La storia clinica, attraverso un questionario sulla salute attuale e remota, darà al medico, o chirurgo implantologo, tutte quelle informazioni per poter indicare o sconsigliare l’implantologia.

Devono essere esclusi, temporaneamente, tra i candidati all’implantologia tutti quei pazienti che non hanno una corretta igiene orale, fino a quando non ci sia un effettivo controllo della placca batterica.

Devono essere temporaneamente escluse le donne in gravidanza.

Devono essere esclusi i pazienti che hanno subito trattamenti radianti nel distretto facciale, quelli con diabete giovanile, quelli in corso di trattamento con farmaci immunosoppressori e anticoagulanti.

I pazienti con malattie cardiovascolari e portatori di protesi valvolari devono essere valutati dal cardiologo per il consenso all’implantologia.

Ai soggetti forti fumatori viene sconsigliata la chirurgia impiantare.

L’osteoporosi è una controindicazione relativa al trattamento d'implantologia, considerata la povera mineralizzazione ossea, e quindi la qualità, che viene valutata da caso a caso.

L’età, non è un limite di per sé, se non per gravi malattie sistemiche in atto.

Il bambino e l’adolescente, che hanno perduto i propri denti per cause traumatiche o per la loro mancanza fin dalla nascita (agenesia dentale) hanno invece una controindicazione assoluta fino a quando non sia terminata la crescita ossea, che non coincide né con quella anagrafica (18.21) né con quella staturale.

La fine della crescita dovrà essere attentamente valutata con specifici esami per poter stabilire la possibilità di ricevere impianti, poiché se si intervenisse precocemente rischieremmo di trovarci con ossa e denti che continuano a crescere e l’impianto, con il dente costruito sopra di esso, che rimane fermo nella sede dove era stato inserito.

Come si inserisce un impianto?

L’impianto è una radice artificiale che sostituisce la radice del dente naturale andata perduta.
L’intervento viene eseguito in anestesia locale, e per applicare l’impianto è necessario fare una piccola incisione sulla gengiva, dopodiché viene inserito l’impianto nell’osso e la gengiva richiusa con una sutura al di sopra di esso. L’intervento dura circa 20 minuti per ogni singola radice impiantata e non comporta dolore. Al termine al paziente viene prescritta una cura di antibiotici e antinfiammatori per escludere infezioni e disagi postoperatori. E’ anche possibile eseguire l’intervento con una blanda sedazione, utilizzando il protossido di azoto; questo rende il paziente più tranquillo anche se perfettamente sveglio e collaborante. La rimozione delle strutture chirurgiche avviene dopo circa una settimana dall'intervento.

Intervento in due fasi per favorire l'osteointegrazione
Secondo quelli che sono i protocolli della chirurgia impiantare a due fasi, dopo un periodo che varia dai 3 ai 6 mesi, a seconda della posizione degli impianti e della qualità ossea, si procede alla seconda fase chirurgica che prevede una piccola incisione sulla gengiva per andare a scoprire l’impianto precedentemente “sepolto”. Viene così rimossa una piccola vite tappo sulla testa dell’impianto ed inserita una nuova che servirà a guidare la corretta guarigione della gengiva. Dopo un’ulteriore periodo di 2-3 settimane si potrà procedere alla presa delle impronte e alla fabbricazione della corona definitiva che sarà costruita in materiale idoneo (ceramica, vetropolimero, resina) a soddisfare le esigenze di funzione ed estetica. Il periodo di attesa tra la prima e la seconda fase chirurgica (3-6 mesi) è necessario per l’osteointegrazione, processo biologico che riguarda la qualità dell'interfaccia che si viene a creare tra radice impiantata e osso. Dall'osteointegrazione dipende la stabilità dell'impianto, si tratta in sostanza dell’adesione dell’osso intorno alle spire dell’impianto.

Quanto dura un impianto?

Possiamo definire un successo impiantare quando l’impianto è perfettamente integrato nell’osso e la protesi viene correttamente costruita e rimane stabile e funzionante nel tempo.
L’osso di sostegno degli impianti va incontro ad un fisiologico riassorbimento di circa 0,2 mm l’anno. In odontoiatria tutti i successi hanno un termine temporaneo e questo è dovuto ai meccanismi di usura dei manufatti protesici e dei materiali che si trovano all’interno del cavo orale. Quando tutte le condizioni di protesi adeguata, igiene, controllo sono soddisfatte otteniamo e (possiamo prevederlo) un successo impiantare valutabile a 15-20 anni.

Questo risultato però deve essere mantenuto con un’ottima igiene per evitare che i batteri della placca vadano a depositarsi intorno all’impianto e determinino sofferenza e perdita dell’osso di sostegno, come del resto succede ai denti naturali. I controlli devono essere periodici nel tempo e valutati dal medico poiché l’impianto, a differenza dei nostri denti, non fa male e quindi i sintomi di eventuali infezioni ed infiammazioni possono passare inosservati e non essere avvertiti dal paziente se non quando diventano importanti. Il controllo quindi serve a preservare e ad allungare la vita di un impianto come quella di un dente naturale

Quali sono le basi del successo in implantologia?

L’implantologia moderna è ampiamente prevedibile; possiamo affermare che siamo in grado di raggiungere il successo nel 96-97% dei casi.

E’ importante però rispettare alcuni principi.

Diagnosi: effettuare una visita accurata valutando lo stato di salute generale e le condizioni locali.

Valutazione ossea locale: verificare se la qualità e la quantità dell'osso è sufficiente per l’inserimento di impianti.

Valutazione generale della bocca: indagare se ci sono patologie o malattie in corso o se l’igiene è buona.

Valutazione radiologica: analizzare le radiografie per accertarsi della reale qualità e quantità ossea e delle eventuali limitazioni anatomiche o patologie presenti.

Chirurgia: operare in sterilità (operatori, paziente, strumentario, ambiente).

Chirurgia: effettuare una chirurgia con minima invasività rispetto all’intervento da eseguire e con rispetto dei protocolli consolidati.

Materiali: utilizzare impianti che rispondano agli standard di qualità, sicurezza e garanzia.

Controlli: richiedere ed effettuare richiami periodici di controllo.

Protesi: applicare una protesi su impianti che soddisfi i criteri di occlusione, funzione, estetica e di carico.

Quali sono le cause di insuccesso degli impianti?

Le cause del fallimento sono poche nella moderna implantologia, sempreché l’operatore sia esperto e i materiali idonei, ma ci sono delle condizioni che possono determinare la mancata integrazione dell’impianto all’osso.

Le condizioni di rischio sono determinate da fattori anatomici, come ad esempio poco osso che comporta la mancanza di stabilità primaria, o dall'utilizzo di impianti troppo corti. Oppure sono legate a pazienti con osso di scarsa qualità (osteoporosi), o a protesi o denti mal costruiti o incongrui, o ancora alla mancanza d'igiene adeguata del sito implantare da parte del paziente, fattore che nel tempo può compromettere la tenuta dell’impianto.

Il successo impiantare è quindi strettamente correlato alla conoscenza della materia ed implica perizia da parte dell'implantologo nel campo biologico, chirurgico, protesico.

Lo staff clinico deve essere organizzato in modo da assicurare al paziente:

sterilità e preparazione della sala operatoria, assistenza, efficienza chirurgica, richiami di controllo programmati; per questo gli insuccessi possono derivare anche da insufficiente organizzazione.

Le cause di insuccesso in implantologia dentale, quando si risponde agli standard di qualità, sono rare e quantificabili secondo la letteratura internazionale a circa 3-4%.

Le informazioni a carattere scientifico-divulgativo contenute in questo sito sono curate dai dottori Umberto Molini e Alessandro Fedi
con la collaborazione dei dottori Marco Rossi ed Enzo Rossi.
Esse sono protette dal diritto di proprietà intellettuale che ne vieta la riproduzione, anche parziale, senza l'autorizzazione scritta degli autori.
Chi fosse interessato alla loro pubblicazione può farne richiesta ad info@odontoiatria-clinica.com
Va evidenziato, peraltro, che non devono essere intese come sostitutive del parere clinico del medico dentista
e pertanto non vanno utilizzate come strumento di autodiagnosi o di automedicazione.